Wie lange haben Sie bereits Beschwerden?
- Weniger als 12 Wochen
- Mehr als 12 Wochen
Leiden Sie auch an Asthma?
- Ja
- Nein
Wie stark ist Ihre Nasenatmung erschwert?
- Nicht
- Leicht
- Stark
Haben Sie eine ständig laufende Nase?
- Nein
- Leicht
- Stark
Leiden Sie unter Kopfschmerzen und/oder Gesichtsdruck?
- Nein
- Leicht
- Stark
Haben Sie einen gestärkten Geruchs- und Geschmackssinn?
- Nein
- Leicht
- Stark
Müssen Sie ständig Niesen?
- Nein
- Leicht
- Stark
Leiden Sie unter Schnarchen und/oder Schlafstörungen?
- Nein
- Leicht
- Stark
Fühlen Sie sich in Ihrer Arbeitsproduktivität eingeschränkt?
- Nein
- Leicht
- Stark
Fühlen Sie sich in Ihrer Lebensqualität eingeschränkt?
- Nein
- Leicht
- Stark
Sind Sie in der Vergangenheit aufgrund Ihrer Beschwerden behandelt worden?
- Nein
- Ja, weil .....
Wann wurden Sie aufgrund Ihrer Beschwerden in der Vergangenheit behandelt? .....
Wer hat Sie damals behandelt?
- Hausarzt/Hausärztin
- HNO-Arzt/HNO-Ärztin
- Chirurg:in
- Ein:e andere:r Arzt/Ärztin
Was hat Ihr Arzt/Ihre Ärztin festgestellt? .....
Welche Medikamente haben Sie erhalten? .....
Haben Sie eine Kortisonstoßtherapie erhalten? .....
Sind Sie bereits operiert worden?
- Nein
- Ja, ..... mal
